Ortho Perfection

INFORMATIONS GÉNÉRALES

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Nom de famille du (de la) patient(e)*

Prénom du (de la) patient(e)*

Âge*

Date de naissance*

Genre*

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F

Téléphone domicile

Cellulaire

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Addresse*

Addresse Addresse 2 Ville Province Code postal

Avez-vous moins de 18 ans ?

Oui
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Nom du père

Téléphone domicile

Cellulaire

Téléphone bureau

Nom de la mère

Téléphone domicile

Cellulaire

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Qui est responsable des honoraires ?

Père
Mère
Autre

Spécifiez autre

Courriel*

Avez-vous une assurance ?*

Oui
Non

Vous êtes référé à notre clinique par

HISTOIRE DENTAIRE

Nom de votre dentiste actuel: Dr*

Dernière visite chez le dentiste:*

0-6 mois
6-12 mois
12+ mois

Avez-vous eu une radiographie panoramique au cours de la derniere année?*

Oui
Non

Date de la radiographie

Avez-vous déjà consulté en orthodontie?*

Oui
Non

Date de la consultation en orthodontie*

Jouez-vous d’un instrument de musique?*

Oui
Non

Si oui, lequel*

Avez-vous déjà eu un accident à la tête ou à la figure?*

Oui
Non

Avez-vous déjà subi un traumatisme dentaire (fracture, coup sur les dents, etc.)?*

Oui
Non

Avez-vous déjà subi une opération à la tête, à la figure, aux maxillaires, dans la bouche?*

Oui
Non

Avez-vous déjà eu recours à des traitements d’orthodontie?*

Oui
Non

Avez-vous déjà fait extraire des dents pour raison d’orthodontie?*

Oui
Non

Avez-vous de la difficulté à ouvrir la bouche?*

Oui
Non

Est-ce que vos mâchoires « craquent »?*

Oui
Non

Est-ce que vos gencives saignent?*

Oui
Non

Avez-vous les dents sensibles?*

Oui
Non

Habitudes orales (cocher si habitudes présentes)

Succion du pouce (doigts)
Propulsion de la langue
Mordillement des lèvres
Rongement des ongles
Serrement des dents
Grincement des dents
Troubles de diction
Autre

Spécifiez autre habitude*

HISTOIRE MÉDICALE

Nom et adresse de votre médecin de famille: Dr*

Date de votre dernier examen médical

Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin?*

Oui
Non

Dans l’affirmative, pourquoi?*

Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?*

Oui
Non

Si oui, lequels*

Prenez-vous la pilule anticonceptionnelle?*

Oui
Non

Adolescentes: À quel âge sont apparues les premières menstruations?

Adolescents: À quel âge la voix a-t-elle commencé à muer?

Êtes-vous enceinte?*

Oui
Non

Êtes-vous fumeur?*

Oui
Non

Avez-vous déjà fait une réaction allergique à un médicament, aliment, nickel ou autre substance?*

Oui
Non

Si oui, précisez

Avez-vous déjà été hospitalisé(e)?*

Oui
Non

Si oui, pourquoi?

Souffrez-vous ou avez-vous souffert des conditions ci-bas?

Troubles cardiaques*

Oui
Non

Fièvre rhumatismale, endocardite*

Oui
Non

Saignements prolongés*

Oui
Non

Anémia*

Oui
Non

Pression artérielle*

Oui - Haute
Oui - Basse
Non

Rhumes fréquents ou sinusites*

Oui
Non

Tuberculose ou Problèmes pulmonaires*

Oui
Non

Asthme*

Oui
Non

Ablation des amygdales ou adénoïdes*

Oui
Non

Porteur du virus HIV (séropositif)*

Oui
Non

Problèmes d’ordre psychologique ou émotionnel*

Oui
Non

Troubles digestifs*

Oui
Non

Problèmes du foie (hépatite, cirrhose)*

Oui
Non

Troubles rénaux*

Oui
Non

Maladies transmissibles sexuellement (MTS)*

Oui
Non

Diabète*

Oui
Non

Troubles thyroïdiens*

Oui
Non

Maladie de la peau*

Oui
Non

Problèmes oculaires (yeux)*

Oui
Non

Arthrite*

Oui
Non

Épilepsie*

Oui
Non

Maux de tête fréquents*

Oui
Non

Étourdissements, évanouissements*

Oui
Non

Maux d’oreilles*

Oui
Non

Rhume des foins*

Oui
Non

Toux persistante*

Oui
Non

Mononucléose*

Oui
Non

Traitements de radiation pour tumeur ou autre*

Oui
Non

Autre information médicale ou dentaire pertinente

ACCEPTATION

Acceptation historique dentaire et médicale*

Je, soussigné(e), déclare avoir lu, compris et répondu au questionnaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance.

Acceptation collecte d'informations personnelles*

Par la présente je donne mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par ORTHO PERFECTION dans le but de fournir des services dentaires.

Consultez notre politique de confidentialité

Signature du patient ou du parent*

Nom en caractère d’imprimerie*

Date

Réservé à l'administration

RESERVED FOR ADMINISTRATION

Notes

Précautions

Acceptation du spécialiste*

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.

Signature du spécialiste

Nom du spécialiste*

Date

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