Date avant le rendez-vous

Nom de la personne dépistée*

Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur:*

Nom du patient*

1- Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?*

Présentez-vous les conditions suivantes :

2- Fièvre (plus de 38°C ou 100,4 °F)*

3- Toux récente ou chronique qui s’est aggravée*

4- Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)*

5- Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte du goût)*

6- Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit*

7- Mal de gorge*

8- Diarrhée*

9- Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19?*

Signature de la personne qui a rempli le formulaire*